“אנחנו מחזיקים על כתפינו את כל מערכת הבריאות בארץ”

המחלקות הפנימיות עדיין כורעות תחת העומס, אבל המנהלים רוצים לדבר דווקא על השינוי שחל במקצוע, הגאווה, היוקרה והרוח הצעירה שנכנסה לתחום. והזקנה במסדרון? מבחינתם, הגיע הזמן למחוק את הסלוגן הזה

February 11th, 12PM February 11th, 12PM רוני לינדר הביטוי “הזקנה במסדרון” נכנס לחיינו ב–1999 במהלך מערכת הבחירות בין אהוד ברק לבנימין נתניהו, כשברק ניסה להביך את יריבו הפוליטי, והצליח לגעת בנקודה רגישה וכואבת. מאז ועד היום התחלפו אינספור ממשלות, אבל שני דברים נותרו יציבים למדי: שלטון נתניהו, ו”הזקנה” — שנהפכה לסמל למצוקת מערכת האשפוז בכלל והמחלקות הפנימיות בפרט.

לפרופ’ אבישי אליס, יו”ר האיגוד לרפואה פנימית, נמאס מהביטוי. “הגיע הזמן למחוק את הסלוגן הזה מהלקסיקון. מיצינו את המשפט הזה, סחטנו אותו עד תום. אנחנו רוצים להפסיק להשתמש בו, כי שיח המסכנות מבריח רופאות ורופאים מהמקצוע”. הגישה של אליס מפתיעה, משום שהיא מהווה שינוי כיוון: מנהלי המחלקות הפנימיות הם אלה שנושאים על גבם כבר שנים את המאבק על התודעה הציבורית לגבי המצב הקשה במחלקות הפנימיות, והצורך להשקיע בהן כדי להוציא את כל הזקנות מהמסדרון ואת המקצוע מהבוץ.

“מציגים אותנו כזקנים נרגנים, אבל אנחנו מחזיקים על כתפינו את כל מערכת הבריאות בארץ”, טוען אליס. “למשל נושא הטיפול המוגבר (חולים מורכבים במיוחד ומונשמים שמאושפזים במחלקות פנימיות; ר”ל) — בלי תקנון ייעודי וללא הגדרה ברורה מי יכול לעבוד בו. יש בכל רגע נתון 500 חולים מונשמים במחלקות הפנימיות”.

הדילמה הזאת — בין הרצון להתריע על המצוקה, הקשיים והמחסור, במטרה לקבל מענה ותקציבים, לבין החשש מפגיעה ביוקרת המקצוע — היא רק אחת הסוגיות שמרכיבות את מלאכת התכנון העדינה והמורכבת כל כך של המחלקות הפנימיות, שרבים מגדירים כבסיס האיתן של מערכת האשפוז. 108 מחלקות כאלה פועלות בישראל, והן אחראיות על אשפוז וטיפול לא כירורגי בחולים מורכבים, על הוראת אלפי סטודנטים לרפואה וסיעוד, ועל הכשרת הדור הבא של מומחים במקצועות רבים, שמתפצלים מהרפואה הפנימית בסיום ההתמחות.

השמיכה קצרה מדי

בשבועות האחרונים הופצו בוואטסאפ של בכירים במערכת הבריאות שתי תמונות זו לצד זו: אחת ממחלקת היולדות המפוארת של בית חולים ממשלתי במרכז הארץ, שנראית יותר כמו מלון יוקרה חדש, ולידה תמונה של המחלקה הפנימית מאותו בית חולים, שבה שוכבים, איך לא, זקנים, במסדרון שנראה עלוב ומוזנח.

הפער הבלתי־נסבל בין שתי המחלקות נובע מכשל שוק שקשור לתמריצים: מחיר יום אשפוז בפנימית נמוך בהרבה מביולדות — והיולדות יכולות לבחור היכן ללדת, אז בתי החולים מתחרים עליהן

הפער הבלתי־נסבל הזה בין שתי המחלקות באותו בית חולים נובע מכשל שוק שקשור לתמריצים: מחלקות היולדות רווחיות ביותר לבתי החולים, ההכנסה מהן גבוהה ומגיעה מהביטוח הלאומי ללא דחיות או הנחות, ולא פחות חשוב — ליולדות יש זכות בחירה היכן ללדת, ובתי החולים מתחרים על כל אחת מהן.

הסיפור של המחלקות הפנימיות שונה: מחיר יום אשפוז בפנימית נמוך מראש בהרבה מביולדות, והוא רק בסיס למשא ומתן על הנחות גדולות שניתנות לקופת החולים. בנוסף, כדי למנוע אשפוזים מיותרים, יש תקרת אשפוז (“קאפ”) שמעבר אליה התשלום על כל מטופל צונח. כך, בתוך אותו בית חולים נראה לעתים כי יש דרג ויש זרג.

אבל זהו רק חלק מהאתגר של תכנון האשפוז הפנימי בישראל: מצב המחלקות מושפע ישירות מגורמים שלא תלויים בהן, חוליות אחרות בשרשרת של מערכת הבריאות. מכיוון אחד — המצב בקהילה (קופות החולים) משפיע על זרם המטופלים שמגיעים למיון ומשם לפנימית, ומהכיוון השני — המוסדות לאשפוז ממושך שאמורים לקלוט מטופלים בתום האשפוז בפנימית. התארכות תוחלת החיים, הגידול באוכלוסייה וריבוי המחלות הכרוניות רק מגבירים את העומס.

“לא כל מי שמתאשפז בפנימית צריך להיות שם, יש עשרות אחוזי גז בניוטרל. בימים האחרונים 50% ממי שמאושפז אצלי לא התאים לאשפוז בפנימית. כמחצית מאלה הם מטופלים שהיו צריכים לעבור כבר למוסד או למחלקה אחרת — ולא נמצא להם מקום”

“לא כל מי שמתאשפז בפנימית צריך להיות שם, יש עשרות אחוזי גז בניוטרל”, מודה אליס. “בימים האחרונים 50% ממי שמאושפז אצלי לא היה מתאים לאשפוז בפנימית. כמחצית מאלה הם מטופלים שסיימתי את הטיפול בהם והיו צריכים לעבור למוסד שיקומי, סיעודי מורכב, גריאטרי או למחלקה לחולים מונשמים כרונית — ולא היה להם מקום מתאים”.

הוא מספר את מה שכל מי שעבד אי־פעם במחלקה פנימית מכיר מקרוב: “יש אחוז ניכר של אשפוז סוציאלי — מטופלים שאי אפשר לשחרר הביתה כי אין מי שיטפל בהם שם. הלילה למשל התאשפזה אצלנו במחלקה חולה כבת 70 עם מחלות כרוניות שהייתה מאושפזת לפני שבועיים בגלל מחלת ריאות, הגיעה הביתה עם ירידה תפקודית, ומאז היא שוכבת במיטה, ובן הזוג לא מסוגל לסעוד אותה כי הוא בעצמו במצב לא טוב. אז היא מגיעה לבית החולים עם התחלה של פצעי לחץ והזנחה, וברור שלא נשלח אותה הביתה. חולים מורכבים לפעמים לא מסוגלים להתמודד עם הטיפול במחלתם, עם ריבוי המחלות והביורוקרטיה. אפילו ללכת לבדיקות זה מבצע מסובך עבור חלקם”.

כלומר, אתם מושפעים ממצבה הלא קל של הרפואה בקהילה.

“ברור. העומסים על רופאי משפחה אדירים. אם אתה לא בודק חולה אחרי שהלך הביתה — אתה לא יודע מה מצבו. אם מטופל צריך לחכות חודשיים לבדיקת CT בקהילה, זה מה שקורה. לפעמים אנשים מגיעים לבית החולים ופשוט אומרים: ‘אני לא מסתדר’, ‘אני לא מצליחה להשיג תור’. זה שוחק את הצוות, רופאים מרגישים שהם לא תמיד עושים את הרפואה שלמדו והוכשרו לעשות”.

ואם לסבך את האתגר התכנוני, במשחק העדין של משיכת השמיכה הקצרה, כל תוספת של מיטות ורופאים לבתי החולים מקשה על קופות החולים לגייס רופאים, שהם משאב מוגבל, לשורותיהם.

אבל אליס, כפי שהצהיר כבר בתחילת השיחה בינינו, לא רוצה לדבר שוב על הבעיות והקשיים, אלא דווקא על ההישגים והתקווה לעתיד. הישג כזה הוא התחלת היישום הכמעט מפתיעה של מסקנות הוועדה הציבורית (“ועדת טור כספא”) מ–2019, שדנה בחיזוק הרפואה הפנימית. הוועדה הצהירה כי תוך כמה שנים לא יהיו יותר חולים ששוכבים במסדרון, וההמלצה המשמעותית וה”כבדה” ביותר שלה הייתה קביעת סטנדרט של 16 רופאות ורופאים במחלקה (12 מתמחים וארבעה בכירים), עניין שנשמע אז כמו המלצה לא ריאלית שתשכב על המדף. בנוסף, הומלץ להוסיף אנשי צוות ממקצועות אחרים להקלת העומס והתמקצעות, שיפוץ מחלקות, השקעה בציוד ועוד.

“פעם לא דיברו על כסף. הייתה גאווה מקצועית ויוקרה עצומה. כשמנהל מחלקה היה אומר משהו — כולם היו מתיישרים. היום אף אחד לא שם עליך, המומחים בורחים למכונים: גסטרו בבוקר, פרטי בערב. זה בסדר ללכת לתת־התמחות, אבל צריך לשלב בין הדברים”

מתברר כי המלצות הוועדה דווקא נמצאות בשלבים מתקדמים של יישום, לא מעט בזכות מגפת הקורונה: תקנים רבים שניתנו לבתי החולים במהלך המגפה נשארו במחלקות הפנימיות, וכעת רבות מהן מתקרבות, או אף הגיעו, ליעד של 16 רופאות ורופאים למחלקה. “זה בהחלט מורגש. המתמחים עושים פחות תורנויות בחודש והעבודה נעשית יותר בנחת, אבל העומסים לא השתנו משמעותית וזה גם לא מתחלק באופן שווה”, מציין אליס. “בבתי החולים הגדולים והחזקים זה כבר קיים או מתקרב לסטנדרט, אבל בחלק מבתי החולים בפריפריה לא מוסיפים מספיק רופאים לפנימיות, אף שיש תקנים, מכיוון שאין מספיק מועמדים מתאימים לאייש את התקנים הנוספים”.

באחרונה נעשה צעד נוסף ומשמעותי לשדרוג המחלקות הפנימיות: פרויקט מדדי איכות. 90 מיליון שקל בשנה הוקצו למודל, שמתמרץ כלכלית מחלקות שיעמדו ביעדים של מספר מינימלי של רופאות ואחיות במחלקה, וכן ביעדי שירות כמו היקף הייעוצים שמקבל המטופל בזמן האשפוז בתחומים פרה־רפואיים כמו פיזיותרפיה, עבודה סוציאלית, קלינאות תקשורת ותזונה קלינית.

משקל גבוה במיוחד במודל קיבל נושא שביעות רצון המטופלים — 40% מהניקוד. מטופלים יידרשו להשיב על סקר שביעות רצון בתום האשפוז שלהם, וככל שהציון שתקבל המחלקה ובית החולים יהיה גבוה יותר — כך יקבל המוסד תגמול גבוה יותר. משקל נוסף ניתן לנושאים כמו התמקצעות של האחיות במחלקה: מחלקות שיעבדו בהן יותר אחיות שעברו קורסים מתקדמים בתחומים כמו טיפול נמרץ, שבץ מוחי, בריאות הנפש, גריאטריה, מניעת זיהומים ועוד — יזכו לניקוד גבוה יותר. נושאים נוספים שיקבלו ניקוד גבוה הם שיעור האשפוזים החוזרים תוך שבוע (ככל שהוא נמוך יותר, הניקוד גבוה יותר), שעת השחרור (שתהיה מוקדמת ככל הניתן) ועוד.

מטרת המודל, שתוכנן בשיתוף בין משרדי הבריאות והאוצר ונציגי הפנימאים, היא לעודד באמצעות תמריץ כלכלי את הנהלות בתי החולים להקצות תקנים ומשאבים למחלקות הפנימיות, ואת מנהלי המחלקות לשפר את רמת השירות הרפואי הניתנת במחלקות.

אווירת הצלחה, במקום עולב ומסדרונות

מי שאמורים להוביל את המהלך החדש הם מנהלי המחלקות הפנימיות. אך גם נושא זה בעייתי. “יש מחסור גובר והולך במנהלי מחלקות פנימיות. בשבע השנים הקרובות ייצאו 45% ממנהלי המחלקות לפנסיה — ולא ברור אם יש מי שיחליף אותם. פעם זו הייתה פסגת החלומות של הרופאים, והיום כבר לא. פעם לכל מכרז היו ניגשים בין ארבעה לשבעה מועמדים, והיום זה נע בין אף מועמד לשני מועמדים. אנשים ממונים בידיעה שהם לא מספיק טובים — פשוט כי אין מספיק ביקוש לתפקיד”.

מה גרם לתפקיד להידרדר מפסגת השאיפות של רופא, לנטל שמעטים רוצים לשאת בו? הסיבות רבות ומגוונות, והן בין השאר תרבותיות, בין־דוריות וגם כלכליות. “אנשים רוצים לחזור הביתה בשלום במקום לספוג אלימות כלפי אנשי צוות, לעסוק ברפואה ולא בביורוקרטיה, לא רוצים להתעסק עם המשפחות, עם תלונות, עם מנהל בית החולים, עם המתמחים והצרכים שלהם, עם הסטודנטים שצריך ללמד”, מסביר אליס. “במקום זה הם אומרים לעצמם: אהיה רופא בכיר במכון או מנהל יחידה — מה אני צריך את כל הלחץ הזה על הראש? המשכורת של מנהל מחלקה לא גבוהה בהרבה, אולי באחוזים בודדים”.

ואכן, שינויים בשכר הרופאים שנעשו בעשור האחרון במטרה למשוך רופאים לתחומים מסוימים (כמו רפואת משפחה וקהילה), או הוספת דרגת שכר ניהולית לרופאים שלא היה להם אופק קידום (תפקיד מנהל יחידה), יצרו מבנה שכר בעייתי מבחינת מנהלי המחלקות, ששכרם לא גדל באופן דומה, ויצר תמריץ שלילי להתקדם במקצוע לתפקיד הניהול הבכיר. כך, שכר ממוצע של מנהל מחלקה, כולל כוננויות, הוא כ–50–55 אלף שקל בחודש, רק מעט יותר ממנהלי יחידות בתחומים שונים שנושאים בתפקיד עם הרבה פחות עומס ואחריות. לשם השוואה, רופאי משפחה ורופאים יועצים בקופות החולים מגיעים פעמים רבות לשכר דומה ואף גבוה בהרבה מזה.

“עדיין יש הרבה אתגרים, אך המשימה שהובלנו בשנים האחרונות מתחילה לשאת פירות. בחודשים האחרונים אף החלו להגיע תקציבים לשיפור התנאים במחלקות, במטרה לשים סוף בעתיד לתופעה המבישה של אשפוזי מסדרונות”

“פעם לא דיברו על כסף”, טוען אליס. “הייתה גאווה מקצועית ויוקרה עצומה. כשמנהל מחלקה היה אומר משהו — כולם היו מתיישרים מיד. היום אף אחד לא שם עליך, המומחים בורחים למכונים: גסטרו בבוקר, פרטי בערב — וזה בסדר גמור ללכת לתת־התמחות, אבל צריך לשלב בין הדברים”.

אלה דברים שתעלו בהסכם השכר הקרוב?

“כן. אבל זה לא הכל כסף, זה גם עניין של תנאים, גאווה מקצועית, זמן מוגן למחקר ונושאים נוספים. אנחנו עומדים להגיש לממשלה תוכנית לשימור ההון האנושי במחלקות הפנימיות, והיא לא תעסוק רק בכסף. גם ההתמחות היא אותה התמחות כבר לפחות 25 שנה, למרות התקדמות בטכנולוגיות השונות, שיטות לימוד חדשות, דגשים חדשים”.

בסופו של דבר, אחרי כל ניסיונות ה”מיתוג מחדש” של הרפואה הפנימית, המציאות המצערת היא, סליחה על הקלישאה, שהזקנה עדיין במסדרון.

“אנחנו מנסים שזה לא יהיה חזות הכל. אנחנו מבקשים לדבר על הפנימיות מעמדה של רוח הצלחה, לא עולב ומסדרונות. להראות שיש לרפואה פנימית עוד דברים להציע. גם אם עדיין יש הרבה אתגרים, אין ספק שהמשימה שהובלנו בשנים האחרונות לחיזוק הרפואה הפנימית מתחילה לשאת פירות, ובחודשים האחרונים אף החלו לעבור להנהלות בתי החולים תקציבי בינוי לשיפור תנאי המלונאות במחלקות, במטרה לשים סוף בעתיד לתופעה המבישה של אשפוזי מסדרונות”.